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Conceptos aportados por el Programa DESEPREC

Este trabajo propone un nuevo esquema de maniobras semiológicas para la detección de la lesión encefálica. Ello implica nuevos signos así como nuevos criterios explicativos de esos signos.
Actualmente la semiología neurológica del lactante proviene de cuatro fuentes:
a) la extrapolación al lactante de signos del examen del adulto
b) la proyección cronológica en los meses siguientes al nacimiento, de los signos obtenidos para medir la edad gestacional en el recién nacido.
c) los signos derivados del no cumplimiento de las pautas psicomotoras que son capaces de realizar sus pares en edad (es decir, lo que sería el retraso madurativo medido por los test psicomotores corrientes: ej. Test de Gesell)
d) los signos que surgen de las hipótesis que sustentan el método de Bobath, es decir, la búsqueda de la falta de inhibición de ciertos reflejos primitivos, llamados arcaicos por este método.

Este esquema nuevo que proponemos deriva en cambio, de la experiencia resultante del tratamiento precoz de la parálisis cerebral en el lactante.
En esas circunstancias se observa que ciertas posturas y el fracaso de algunas performances de grupos musculares específicos, son los primeros en aparecer. Sirva de ejemplo para ello las alteraciones en la posición del cuello y en el avance del miembro superior en decúbito ventral.

Dada la especificidad del Examen Motor del Lactante, es posible advertir diferencias entre el lado derecho y el izquierdo del cuerpo, lo que significa una ventaja para determinar que es normal y que no, así como para aproximarse al diagnóstico topográfico del trastorno.
En el curso del proceso de rehabilitación se observa que estas modificaciones locales, van generando otras alteraciones de la conducta motora, siguiendo el curso céfalo-caudal y próximo-distal gradualmente.
Distanciándose en el tiempo, originan la apariencia del llamado retraso madurativo, que se concreta al no poder realizar este bebé las performances globales que son capaces de efectuar sus pares.
La experiencia del proceso de rehabilitación, llevado hasta el fin en cada caso, exitoso o no, muestra que aquellas manifestaciones primeras son también las últimas en desaparecer.

En éste, como se sabe, existe una importante deformación de la estructura corporal, a través de sus elementos (óseos, articulares y musculares).
Una conclusión de esta observación entonces, es que lo que empezó siendo una alteración del tono local y de la performance de grupos musculares específicos, termina siendo el causante de la modificación de la estructura corporal.
Pero en el examen prolijo de los niños portadores de disfunción cerebral mínima y otros cuadros leves, permite encontrar en ellos los mismos elementos semiológicos de que hablábamos, y que luego señalaremos, si bien con manifestaciones leves, escondidas y limitadas a sectores aislados del cuerpo.
Es decir que se advierte (a través de cierto perfil motor), una continuidad sin fisuras ni saltos entre los polos extremos de la patología encefálica; desde el cuadro máximo, la parálisis cerebral, donde es más fácil evidenciarlo y comprenderlo, hasta los cuadros mínimos como la torpeza motora, llegando hasta la normalidad.

Tal como se lo describe en el Libro del mismo nombre, el Examen Motor del Lactante es un conjunto de maniobras semiológicas de uso sin variaciones en el lactante entre 0 y 24 meses, con independencia de la maduración.
Analiza la postura local para detectar espasticidad como índice de lesión del SNC.
Consta de 16 maniobras de las cuales 14 son sectoriales para cuello, hombros, manos, caderas y pies; las otras 2 son globales y sirven para confirmar o refutar lo hallado en las anteriores.
Usa a) la postura local espontánea, b) el tono pasivo por palpación, c) el tono activo por las performances inducidas y las sincinesias, así como d) la forma estructural del sector.
Se las confronta con lo hallado en 2 performances globales para cada hemicuerpo y para todo el cuerpo.
El Examen Motor del lactante:
a) explora especialmente: el cuello, los hombros y los miembros superiores desde el sector proximal al distal (manos); luego las caderas y los miembros inferiores desde el sector proximal al distal (pies), siempre comparando el lado derecho con el izquierdo.
b) investiga la alteración original a través de los elementos que ella ofrece como modificación de la estructura osteoarticular (forma), de la postura espontánea y provocada, del tono pasivo (extensividad-pasividad), de la performance espontánea e inducida, esperando encontrar una coherencia entre todas estas manifestaciones que rectifique o ratifique la hipótesis de lesión local.
c) finalmente confronta los hallazgos encontrados con lo que le ofrecen las performances globales, es decir de todo el cuerpo, desencadenadas por maniobras apropiadas. Por ejemplo el apoyo sobre una sola pierna de cada lado o la marcha inducida con mayor o menor asistencia.
d) las performances clásicas del desarrollo motor: sostén cefálico, sentarse, pararse y caminar, surgen del interrogatorio a la madre o de la observación simple, entendiéndose que son resultantes de las capacidades motoras locales, que son estudiadas analíticamente y que las preceden.
e) deja de lado la exploración de respuestas complejas, que implican la puesta en marcha integrada de sistemas perceptuales, atencionales, motores y práxicos variados tales como la prehensión o la respuesta a caras u objetos, entendiendo que son performances en las que el resultado final depende de muy numerosos eslabones relacionados, lo que resta especificidad a los resultados.
f) explora estructuras funcionantes relativamente independientes en la motricidad axial y proximal (cuello-hombros-caderas) y por otro lado distales (manos-pies).
g) en tanto que considera el resultado obtenido en la exploración de las performances globales inducidas (apoyo sobre una sola pierna y marcha) como el resultado integrado de lo proximal más lo distal.
h) un dato a remarcar: las maniobras son independientes de la edad del lactante a ser explorado, ya que se entiende que lo que se busca es un elemento inicial único con manifestaciones en diversos sectores, pero que es en esencia, el mismo a lo largo de todo el desarrollo. Sus manifestaciones en las conductas globales variarán al interrelacionarse con los elementos nuevos que aporta día a día el proceso del desarrollo y maduración.

Así como en el Interrogatorio, al completarse el examen, se establece cuales son los sectores comprometidos, en forma analítica y con una idea acerca del grado de alteración.
Ello debe confirmarse en estudios sucesivos y distanciados, surgiendo entonces la necesidad de una estrategia de tratamiento para cada uno de ellos.
Todo este proceso es presenciado por la madre, quien de esta forma accede a una justificación de las tareas que se le proponen, así como la forma de controlar sus progresos.

Examen Motor del Lactante

- Sostén cefálico sensibilizado: inclinación a la izquierda del bebé. La cabeza se mantiene vertical.
- Sostén cefálico sensibilizado: inclinación a la derecha del bebé haciendo una corrección simétrica de la anterior. No interesa cada performance sino su simetría.

Examen Motor del Lactante

- Sostén cefálico sensibilizado: signos positivos hacia la derecha: la cabeza cae hacia la derecha pero se mantiene vertical cuando se inclina el tronco hacia la izquierda.

Debe señalarse que este examen no es privativo de una especialidad neuropediátrica, sino que por el contrario es accesible a profesionales de diversas disciplinas, con la adecuada formación y práctica.

Por otra parte, al ser efectuado en presencia de la madre, le permite a ésta comprender fácilmente los puntos críticos de diferencia presentes en su bebé, comprendiendo entonces el porqué de los ejercicios de estimulación motora que se le proponen.

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Dr. Juan José Noli

juanjosenoli@hotmail.com